（受付印）	
ｾﾝﾀｰ長	係	担当		
				
様式第１号（第４条関係）
小諸市市民交流センター
　　　　　使用許可申請書
申請日：　　　　年　　月　　日
使用日時等	年月日	　　　年　　　月　　　日　　　曜日	申　請　者	住　所
氏　名
TEL　　　　　(　　　　　)	
	団体名	　			
	内容	（※具体的に）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　会議　学習会　講演会　大会式典　映画　舞踊　音楽　演劇　）

	
ホール	午前　4,700	午後　5,300	夜間　4,700	午前～午後　10,000	午後～夜間　10,000	全日　14,700	 	
小会議室１	午前　  400	午後  　450	夜間  　400	午前～午後　   850	午後～夜間　   850	全日　 1,250		
小会議室２	午前　  400	午後  　450	夜間  　400	午前～午後　   850	午後～夜間　   850	全日　 1,250		
会議室１	午前  　600	午後　  700	夜間　  600	午前～午後　 1,300	午後～夜間　 1,300	全日 　1,900		
会議室２	午前  　600	午後　  700	夜間　  600	午前～午後　 1,300	午後～夜間　 1,300	全日 　1,900		
会議室３	午前　1,100	午後　1,200	夜間　1,100	午前～午後 　2,300	午後～夜間 　2,300	全日 　3,400		
会議室４	午前  　600	午後　  700	夜間　  600	午前～午後　 1,300	午後～夜間　 1,300	全日 　1,900		
会議室５	午前  　600	午後　  700	夜間　  600	午前～午後　 1,300	午後～夜間   1,300	全日 　1,900		
会議室６	午前  　700	午後  　800	夜間  　700	午前～午後　 1,500	午後～夜間　 1,500	全日 　2,200		
会議室７	午前  　700	午後  　800	夜間  　700	午前～午後　 1,500	午後～夜間　 1,500	全日 　2,200		
スタジオ	9:00～2,000・11:30～2,000・14:00～2,000・16:30～2,000・19:00～1,600	市内18歳以下・市外18歳以下		
予定人員　　　　　　人	減免 50％ 100％	（加算）非営利・入場料徴収：150%　営利：300%　市外：150%	小計　　　　　　	
費用徴収	名　　　　称	単位	単価	使用枠	使用料	
・参加費　　　　　円
（　　　　　　）	舞台
設備	演台（花台付）	１式	200	午前・午後・夜間		
		パネルボード（脚含む）	１枚	100	午前・午後・夜間		
・受講料　　　　　円		グランドピアノ（ヤマハ C6X）	１台	1,500	午前・午後・夜間		
		平台	１台	200	午前・午後・夜間		
飲食：有・無　
（　　　　　　　）		音響反射板	1式	1,000	午前・午後・夜間		
	照明
設備	サスペンションライト
シーリングライト	１式	3,000	午前・午後・夜間		
ステラホール	入  大人   　　　円
場
料　小人　 　　　円							
		音響
設備	ホール音響設備	１式	1,500	午前・午後・夜間		
			移動用レクチャーアンプ	１式	700	午前・午後・夜間		
			移動用ワイヤレスマイクセット	1式	400	午前・午後・夜間		
	開場　　時　　分	映像
設備	ホールプロジェクター	１台	1,000	午前・午後・夜間		
	開演　　時　　分		ノートパソコン	１台	500	午前・午後・夜間		
	終演　　時　　分		移動式スクリーン	１台	200	午前・午後・夜間		
	客席可動席： 有・無
スタッキングチェア
    の使用　有・無		移動式プロジェクター	１台	300	午前・午後・夜間		
			移動式テレビ	１式	500	午前・午後・夜間		
		電気	コンセント	１口	100	午前・午後・夜間×		
		他	大判プリンター　白黒	10cm	100	ｃｍ		
垂れ幕印刷依頼：有・無		大判プリンター　カラー	10cm	250	ｃｍ		
※使用料の還付は「使用期日前14日まで」に使用取消し申請書の提出が必要です。
上記について確認しました。　　　署名	減免 50％ 100％	小計　　	
	使用料合計　　　　　　　　円